城镇职工、居民报销政策
2017年城镇职工、居民报销政策
1、起付线：
城镇职工、居民住院起付标准为第一500元，第二400元，第三次0元。
2、报销标准：
城镇职工报销比例：在职职工为87％；退休职工为91％
城镇居民报销比例：普通疾病为70％，意外伤害报销比例为55％
3、参保方式
本县辖区所住居民均可参保
新生儿参保：新生儿在6个月内办理参保手续，自出生之日起享受居民保险待遇。
除6个月内的新生儿外，所参保人员，之参保交费之日起，1月后方可享受居民保险待遇。
4、一年最高能报销多少
一个医疗年度内，居民医疗保险最高报销15万元。
5、居民大病报销
个人负担合规医疗费用1.2万元以上（1.2万元是，病人总花费减去自费项目，再减去报销金额，剩余金额大于1.2万的）、10万元以下的报销比例为50％；10万以上、20万以下报销比例60％；20万以上报销比例为65％；居民大病最高支付30万。
6、居民普通门诊慢性病包括：高血压III期、肺心病、精神病、冠心病、II型糖尿病、肝硬化失代偿期、结核病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞、苯丙酮尿症。以上病种起付标准为300元，300元以上（不含300元）的统筹支付比例为60％。一个医疗年度内，最高报销每人1500元。每次购药不超过15天量。
7、城镇居民普通门诊慢性病如何申请？
参保居民携带下列材料：《菏泽市居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件、身份证复印件、近期一寸照片2张。将所申请材料交至所在乡镇人社所（乡镇政府内）。每年鉴定1次。
8、居民门诊大病包括：恶性肿瘤、重性精神病、I型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、爱滋病机会性感染。
门诊大病起付标准为300元，300元以上（不含300元）的报销比例为65％，一个年度内，恶性肿瘤、重性精神病、I型糖尿病、系统性红斑狼疮这4种大病门诊最高报销1万元。血友病、器官移植、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血这5种大病门诊最高报销5万元。门诊大病患者每次购药不得超过20天用量。其中，血液透析、器官移植（肝肾）、血友病这3种大病无起付线。
9、城镇居民如何门诊大病如何申请？
申请人应持下列材料：《菏泽市居民基本医疗保险门诊大病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件、身份证复印件、近期一寸照片2张，参保居民可随时到人社局提出申请。
10、城镇职工慢性病包括：1、肺心病（出现右心衰竭者）；2、冠心病；3、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一者）；4、慢性肾功能不全、尿毒症门诊透析（氮质血症期）；5、糖尿病病合并并发症； 6、脑出血、脑梗塞恢复期；7、结核病；8、慢性病毒性肝炎失代偿期；9、类风湿疾病；10、慢性骨髓炎；11、再生障碍性贫血；12、慢性胰腺炎；13、恶性肿瘤术后放、化疗；14、肝肾器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂等；15、系统性红斑狼疮；16、帕金森综合症；17、精神病；18、白塞斯综合症；19、银屑病。
11、职工慢性病如何申请？
参保职工需填写《曹县城镇职工基本医疗保险特种慢性病诊疗鉴定表》、《医保手册》复印件、近一年来与疾病相关的住院病历、身份证复印件、近期一寸照片2张。每年鉴定1次。
12、居民意外伤害住院患者，2017年7月1日起统一由人寿保险公司负责调查、补偿，医疗机构不再负责报销意外伤害这项任务。
居民意外伤害是指参保居民因突发的、外来的、非本人意愿的无责任人的意外伤害。具体范围是：非个人意愿造成的机械性工具损伤、意外跌落摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒及火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合居民基本医疗保险的意外伤害等。
不符合意外伤害报销的病种是指：凡参保居民因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、邢事肇事等所致外伤以及因自身故意（如：自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等）所致自身伤害而发生的医疗费用不属于报销范围。
参保居民如因意外伤害住院，患者或家属应在3天内以电话方式向人寿保险公司报案。24小时报案电话：13296492519，凡不按规定申报的，不能认定为意外伤害事故，所发生的医疗费用不予报销。
意外伤害报销时需要材料
1、病历复印件（加盖医院印章）；
2、医疗费用发票原件（加盖医院印章）；
3、用药费用明细清单（加盖医院印章）；
4、病人身份证复印件（反正面）；
5、病人银行卡复印件（仅限山东省内青岛除外）。工行，农行，中行，建行，邮政，农商行
注：18岁以下可提供父亲或母亲任意一方的银行卡和身份证，并提供病人户口本复印件，其中包含户口本首页、索引页和病人本人户口页。
意外伤害报销材料收取处
1、定点医院基本医疗报销窗口；
2、人社局二楼西厅8号窗口；
3、中国人寿保险公司营业大厅居民意外报销窗口。
以上三处地点，病人可以根据自己的情况自行选择
意外伤害理赔服务电话：
中国人寿保险公司报销窗口：3211973
人社局意外伤害报销窗口：3398075
24小时报案服务电话：13296492519
医院专门印制意外伤害报销告知书，请责任医师与患者签定告知书。
